動物の譲渡希望申込書
平成 年 月 日
いわき市保健所長 様
譲渡希望者 住 所
氏 名
生 年 月 日 年 月 日生 職 業
世 帯 主 氏 名 電 話 番 号
次の動物を飼いたいので譲渡を申し込みます。
１ 希 望 動 物 [ □成犬 □仔犬 □成猫 □仔猫 ]
２ 種 類 [ ]
３ 毛 色 [ ]
４ 性 別 [ □雄 □雌 □去勢 ]
５ 体 格 [ □大 □中 □小 ]
６ 特 徴 [ ]
第１号様式
動物の譲渡に関するチェック票
住所 氏名
動物を飼養できる環境であるか（ 適 ・ 否 ） 保健所
使用欄 譲渡についての意見：譲渡することが（ 適当 ・ 不適当 ）と認められます。 １ 終生責任をもって飼うことができますか（ できる ・ できない ）
２ 住居形態
一戸建て（ 持ち家 ・ 賃貸 ）／集合住宅（ 分譲 ・ 賃貸 ） 一戸建て賃貸及び集合住宅の場合： 飼養可 ／ 不可 ／ 規定なし
＊集合住宅、借家の場合、動物の飼養が承認されていることが、規約等の文書で提出できますか
（ できる ・ できない ）
３ 家族構成（ ）人
内訳（各人の名前・年齢・職業）
４ 犬／猫を飼いたい理由
５ 家族全員の同意がありますか（ 有 ・ 無 ）
６ 主に世話をする人（ ）
一人暮らし、高齢者又は身体障害者の場合、親族等の協力体制（ 有 ・ 無 ） ７ 引越しの可能性（ 有 ・ 無 ）
有る場合：犬／猫を連れて行くことができますか（ できる ・ できない ） ８ 家族の中での喘息や動物アレルギーの有無（ 有 ・ 無 ）
９ 家族の中での出産の予定の有無（ 有 ・ 無 ）
10 ワクチン接種や病気などによる費用の負担ができますか（ できる ・ できない ）
犬の場合：狂犬病予防法に基づく犬の登録と年度ごとの狂犬病予防注射を受けさせることができますか
（ できる ・ できない ）
11 犬／猫に不妊・去勢手術を行うことができますか（ できる ・ できない ） 猫の場合：猫を室内飼養することができますか（ できる ・ できない ） 12 今回飼養を希望している動物種の飼養経験の有無（ 有 ・ 無 ）
13 家族全員で出かけるときに犬／猫を世話してくれる人がいますか（ 有 ・ 無 ）
14 動物が他人に迷惑をかけた場合、責任をとることができますか（ できる ・ できない ） 15 現在、他の動物の飼養の有無（ 有 ・ 無 ）
飼っている場合：動物の種類、頭数（ ）
16 今までの他の団体等からの犬／猫の譲渡拒否の有無（ 有 ・ 無 ） 有る場合はその理由
17 譲渡後に、保健所で実施する『飼い犬のしつけ方教室』を受講できますか（ できる ・ できない ）
＊受講歴 （ 年 月 日 ）
第２号様式
